返戻の原因でいちばん多いのは？障害福祉の国保連請求で「負担上限月額の誤り」を防ぐ受給者証の確認ポイント

国保連から返戻の通知が届いて、「何が間違っていたのかわからない」と困った経験はありませんか。返戻の原因はいくつかありますが、請求代行の現場でいちばん多く見るのは「利用者負担上限月額の誤り」です。この記事では、返戻の主な原因と、それを防ぐための受給者証の確認のしかたを解説します。

返戻そのものの意味や、過誤との違いについては「返戻」と「過誤」の違いとは？で解説しています。

返戻の原因でいちばん多いのは「負担上限月額の誤り」

利用者負担上限月額とは、ご利用者様（児童の場合は保護者様）が1か月に負担する金額の上限で、受給者証に記載されています。世帯の所得の状況などによって決まり、受給者証の更新などのタイミングで金額が変わることがあります。

国保連の審査では、請求データの内容と、市町村に登録されている受給者の情報が照らし合わされます。事業所が古い受給者証の金額のまま請求すると、市町村の登録内容と合わず、返戻になります。

特に注意が必要なのは、次のような場合です。

• 受給者証が更新されたのに、事業所が新しい受給者証を受け取っていない
• 新しい受給者証は受け取ったが、上限月額の変更に気づかず、請求ソフトの登録を直していない
• 上限額管理の対象になっている利用者様で、関係する事業所の間で上限月額の情報がずれている

上限額管理の対象になっている利用者様の場合、1つの事業所の誤りが、関係するほかの事業所の請求にも影響することがあります。

そのほかの主な返戻の原因

• 支給決定期間が切れている　受給者証の有効期限を過ぎた日の分を請求している
• 支給量を超えている　受給者証に記載された日数・時間を超えて請求している
• 受給者証番号や市町村の誤り　番号の入力ミスや、転居による市町村の変更に気づいていない
• 上限額管理の結果とのずれ　上限額管理結果票の内容と、各事業所の請求が合っていない
• 届出をしていない加算の請求　体制の届出が済んでいない加算を算定している
• 入力ミス　サービスコード、提供日、日数などの誤り

こうして並べると、入力ミスを除く多くの原因が、受給者証の内容を正しく把握できていないことから起きているとわかります。

返戻を防ぐには、事業所から受給者証の更新を確認する

受給者証の更新は、ご利用者様（保護者様）と市町村の間で行われる手続きです。そのため、事業所が何もしなければ、更新されたことや内容が変わったことに気づけないことがあります。返戻を防ぐには、事業所が率先して更新の状況を確認することが大切です。

誰に、何を確認するか

日頃からできる3つのこと

1. 受給者証の有効期限を一覧にしておく　期限が近い利用者様が早めにわかるようにしておきます。
2. 更新されていなければ、手続きを促す　期限が近いのに更新の手続きが進んでいない場合は、ご利用者様（保護者様）に更新の手続きをお願いします。
3. 新しい受給者証を受け取ったら、前回と見比べる　負担上限月額、支給量、支給決定期間に変更がないかを確認し、すぐに請求担当へ共有します。

絶対にしてはいけないこと：有効期限を勝手に延ばして請求する

支給決定期間の外の日は、給付費を請求できません。更新されていないまま請求すれば返戻になるだけでなく、後から誤りがわかれば、すでに受け取った給付費を返すことになる場合もあります。

また、有効期限を勝手に延ばして請求し、万が一、実際の有効期限と合っていなかった場合、直ちに不正請求となるわけではありませんが、不正請求と判断される可能性も否定できません。事業所の信頼を大きく損なうことにもつながります。

有効期限が切れている、または更新されたかどうかわからない場合は、まずご利用者様（保護者様）や相談支援専門員、市町村に確認し、新しい受給者証の内容を確かめてから請求してください。10日の締切に間に合わない場合は、内容を確かめたうえで翌月以降に請求します（国保連請求の期限と1か月の流れもあわせてご覧ください）。

返戻が来たときの確認の順番

1. 審査結果の帳票で、返戻の理由を確認する　国保連から届く帳票に、エラーの内容が記載されています。
2. 受給者証の写しと請求内容を見比べる　負担上限月額、支給決定期間、支給量、受給者証番号を中心に確認します。
3. わからなければ市町村に確認する　帳票には「どこをどう直せばよいか」までは書かれていないため、市町村の登録内容を直接確認することが近道です。
4. 修正して、翌月以降に再請求する　同じ誤りが次の月にも起きないよう、請求ソフトの登録内容もあわせて直しておきます。

オスメックに請求を任せた場合

オスメックの国保連請求代行では、入力して終わりにせず、二重チェックで請求の精度を高めています。返戻があった場合も、「なぜ返戻になったのか」をご説明し、再請求まで対応します。

上限額管理についても、上限額の複雑な計算および書類作成はオスメックが行います。事業所様は受け取った書類を共有して頂くだけで大丈夫です。料金は国保連請求代行の料金をご覧ください。

まとめ

返戻の原因で多いのは、利用者負担上限月額の誤りです。その多くは、受給者証の更新や内容の変更に事業所が気づけていないことから起こります。日頃からご利用者様（保護者様）や相談支援専門員に更新の状況を確認し、更新されていなければ手続きを促すことが、いちばんの予防策です。

そして、受給者証の内容を確認しないまま有効期限を延ばして請求することは、絶対にしてはいけません。わからないときは確認してから請求する、という基本を徹底しましょう。